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Cas concret trauma


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MessagePosté le: 26 Fév 2013, 20:03 Répondre en citant Revenir en haut de page

Bonjour,
Comme dit au dessus, selon moi la conduite à tenir:
9l/min si respiration (possibilité d'augmenter si le ballon réserve se vide de plus de la moitié
15l/min si absence respi

Cdlt Tin'.
sdf 30
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MessagePosté le: 27 Fév 2013, 13:50 Répondre en citant Revenir en haut de page

sp84200 amène une réponse : O2 objectif sat au moins à 95%, sans citer une valeur de débit.
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zagamore
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MessagePosté le: 27 Fév 2013, 14:55 Répondre en citant Revenir en haut de page

sdf 30 a écrit:
sp84200 amène une réponse : O2 objectif sat au moins à 95%, sans citer une valeur de débit.


c'est fou, ça ! Tout ça sur un truc aussi élémentaire que les débits d'O2, et avec des référentiels bouclés et inchangés sur le sujet depuis janvier 2007 !
Ce que disent les textes, c'est que le paramètre critique est la fréquence ventilatoire :
<6, on insuffle, avec un BAVU, et chez l'adulte à 15 l minutes
>=l à 6 , On inhale, de préférence avec une MHC, et on démarre à 9 l, avec ajustement à la hausse en fonction de l'aspect de la réserve.
Il y a pas question à se poser, la marche à suivre est assez claire.

Les textes indiquent comme signe d'efficacité une remonté la saturation, sans autre précision : ça, ça nous amène à la deuxième stratégie possible : chercher à atteindre une valeur cible de saturation. Et effectivement, dans ce cas-là, on tient pas forcément compte du débit, mais de l'objectif à atteindre. A priori, on s'oriente vers ça avec les nouveaux textes, sans pour autant oublier les signes cliniques.

Mais ça, c'est le futur, ou des protocoles spécifiques assumés par les autorités d'emploi concernées (au passage dans le cas du 92, j'aimerais qu'on m'explique comment ils font le switch entre les consignes données pour leur excellent réseau SAMU, qui sont assez antinomiques avec ce qu'on attend d'eux lorsqu'ils sont en CS)

Welsh pointe le côté rigide des textes actuel , mais ces discussions montrent surtout me semble-t-il que le problème vient bien souvent de formateurs ou de structures psychorigides, qui inventent, répètent, et pérennisent des conduites à tenir maison qui reviennent essentiellement à réinventer l'eau tiède, et en arrivant au mieux qu'à découvrir l'eau froide !

Plus je forme "post-initial" (FC, CA...) plus je réalise que 90 % des difficultés ou des incompréhensions proviennent d'une lecture erronée des textes. Pas d'une interprétation douteuses : juste un problème de lecture. Et vu que les stagiaires lisent assez peu les référentiels, j'en déduis que le problème vient essentiellement de formateur qui enseignent ce qu'ils croient être écrit, quitte a enseigner n'importe quoi.

Effectivement, le risque avec la réforme, c'est que ce genre de comportement commence au niveau des équipes pédagogiques dès la rédaction du référentiel, dont la qualité dépendra de celles des gens chargés de le rédiger : tout le monde ne pas être logé à la même enseigne de ce côté-là (et c'est pas forcément les plus grosses structures qui vont faire le meilleur travail )Vague smile_uuh .

Ensuite, le problème des formateurs qui continueront à lire, ou à comprendre, de travers persistera. Même si en étant optimiste, on peut espérer une mise en forme des référentiels futurs avec des documents lisibles et compréhensibles sans être obligé de jongler en permanence pour comprendre la totalité d'une CAT. Tout le contraire des actuels, quoi !Wink

zag

qui dans l'état actuel des choses mais sous 9L minutes pour commencer, et qui trouve que tout a déjà été à peu près dit sur la gestion générale du cas concret proposé. Big_sourire
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welshbob
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MessagePosté le: 27 Fév 2013, 15:11 Répondre en citant Revenir en haut de page

Ouaip, monsieur l'instigateur du cas concret, un petit debrief ? Big_sourire smile_top

Merci au passage à sp84200 pour son excellent message ! smile_top
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sp_thann
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MessagePosté le: 27 Fév 2013, 22:22 Répondre en citant Revenir en haut de page

C'est sympa quand ça peux amener des débats constructif :)

Voici pour moi ma façon de prendre en charge:

Le VSAV dépasse le véhicule accidenté.
De suite ABCD

A: Airways
=> Pas de corps étranger ? Pas de sang dans la cavité buccale ?
=> CC + MT

B: Breathing
=> Respi ? Oui/Non
=> Appréciation
=> Normopnéique ? => MHC 9 à 12L
=> Bradypnéique ? => Assistance au BAVU
=> Cynaoses ? Marbrures ?

C: Circulation
=> Présent ?
=> Carotidien ? Radial ? Carotidien ?
=> Qualité ?
=> Symétrique ?
=> Sueurs ? Pâleur ?
=> Hémorragie ? => Fémur => CHUT ou garrot

D: Disability
=> Inconscience
=> Anisocorie

E: Exposure
=> Température "plutôt" fraiches
=> Plaie du scalp
=> Traumatismes multiples MSG
=> Traumatisme MIG
=> Abdomen dur & gonflé

Demande de renfort médicalisé se justifiant par:
- La typologie de l'intervention
- La forte cinétique
- L'inconscience
- Le signe de déficit neurologique que sont les pupilles en anisocorie
- L'abdomen dur et gonflé qui peut faire penser à une hémorragique interne
- L'hémorragie résultante de la FO du fémur du MIG


Traitement:
- MT + CC pour le maintient axe TCT
- Plaie du sclap => Pas de saignement hémorragique, on protège
- O2 entre 9 et 12L/min au MHC, si détresse respiratoire 15L/min au BAVU
- Garrot ou CHUT pour ce qui est MIG

Je ne suis ni médecin ni infirmier mais voilà ma "proposition" pour la suite de la PEC:

- 2 VVP gros calibres à fort débit
(temps de latence dû à la désincarceration)
- Immobilisation BackStrap
- IOT / Sédation

Acheminement du patient vers une structure de déchocage par un vecteur rapide
- VSAV + SMUR
ou moyen héliporté suivant la distance et la disponibilité de celui-ci


voilà voilà, ça ne doit pas être parfait mais c'est ma proposition :)

_________________
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jackfirefighter63
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MessagePosté le: 27 Fév 2013, 22:37 Répondre en citant Revenir en haut de page

Bonsoir, je voudrais juste préciser un truc, j'adore vos messages type "paramedic anglo-saxon", c'est vrai qu'on joue pas dans la même cour mais enfin y a t'il besoin vraiment de nous bombarder avec des abréviations dont même pas la moitié des gens sur ce forum connaissent la signification pour expliquer votre boulot? N'y a t'il pas une manière pas une manière plus simple d'expliquer votre CAT? Parce que là on dirait vraiment que vous étalez votre culture médico-secouriste sur votre tartine de beurre scientifique... smile_uuh

Quoi qu'il en soit, j'attends avec impatience la réponse de ce cas concret.

Amicalement, hugo smile_coolman

_________________
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sdf 30
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 08:54 Répondre en citant Revenir en haut de page

Surtout qu'au final on retrouve le bilan qu'on est sensé faire (ou savoir faire)
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 11:14 Répondre en citant Revenir en haut de page

Merci à nos adeptes du PHTLS de détailler un peu les abréviations et de traduire un minimum (forum Francophone je le rappelle) pour que les profanes comprennent (moi compris) Wink
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sp84200
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 13:06 Répondre en citant Revenir en haut de page

ACSOS : agression cérébrale secondaire d’origine systémique.

Les agressions cérébrales ischémiques s’observent dans les traumatismes crâniens graves (Glasgow < ou égal à 8) et sont d’origine intra ou extra crânienne. Les ACSOS débutent précocement sur le lieu de l’accident ou durant le transport et influent sur le pronostic. Les facteurs extra crâniens sont :

- Hypotension (TAS <90mmHg> 160mmHg)

- Hypoxémie (SaO2 <90> 45mmHg) / Hypocapnie prof (PaCO2 <25mmHg)

- Anémie aigüe (Hct < 26%)

- Hypo ou Hyperglycémie (<4> 8 mmol/L)

- Hypothermie (inf. à 35°) / hyperthermie (sup. à 38°)


HTIC : Hypertension intracrânienne.
Syndrome clinique témoignant de l'augmentation de volume d'un des 3 compartiments intracrâniens :

- la masse cérébrale : (exemple : tumeur cérébrale, œdème cérébral)

- le volume sanguin cérébral: (exemple : thrombophlébite cérébrale)

- la quantité de LCR: (exemple : hydrocéphalie)

L'hypertension intracrânienne dont la conséquence est parfois dramatique (engagement cérébral, retentissement sur les nerfs optiques et retentissement circulatoire), est une véritable urgence thérapeutique.

MIAS : stabilisation manuelle de l’axe tête / cou / tronc.

Test de la conscience :
A : patient Alerte
V : Verbal, répond à la stimulation verbale.
P : Pain (douleur), répond à la douleur.
U : Unresponsive (aucune réponse).

TCC : traumatisme cranio-cérébral.

Désolé pour le désagrément.

Codialement
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sp84200
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 16:11 Répondre en citant Revenir en haut de page

Désolé, j'ai fait une faute de frappe, pr les ACSOS il y a aussi l'hypercapnie (PaCO2 sup à 45 mmHg) et l'HTA (sup à 160 mmHg).
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zagamore
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 17:05 Répondre en citant Revenir en haut de page

sp84200 a écrit:
Désolé, j'ai fait une faute de frappe, pr les ACSOS il y a aussi l'hypercapnie (PaCO2 sup à 45 mmHg) et l'HTA (sup à 160 mmHg).

c'est bien l'avoir remarqué et corrigé! Big_sourire Big_sourire Big_sourire
maintenant tous ces éléments là, et bien d'autres ne sont ni disponibles ni accessibles pour une prise en charge secouriste de base (y compris avec des secouristes titulaires du PHLS), faute de matériel, de compétences, de possibilité légale de mise en œuvre.smile_tirelalangue
Cela étant, belle démonstration de l'efficacité de l'approche "ABC" , qu'on persiste à ne surtout pas utiliser en tant qu'elle en France (quelqu'un peut-il me démontrer la supériorité du « bilan des détresses vitales en6 points" par rapport à celui proposé ici?), et du principe du Quicklook"« pour l'évaluation rapide d'un traumatisé !smile_top

Zag
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sp84200
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 18:41 Répondre en citant Revenir en haut de page

Un schéma préétabli (ABCDE) associé à un enseignement et à une reproductibilité de gestes simples, diagnostiques et thérapeutiques, est utilisé pour cette prise en charge. Il offre ainsi une prise en charge standardisée, l'avantage d'un langage commun dans la majorité des pays européens, d'Amérique du nord et du sud, ainsi qu'en Australie (et ceci quelle que soit la spécialité du praticien : médical, paramédical, secouriste).

La priorité absolue est donnée à l'évaluation, à l'identification et au traitement des problèmes des voies aériennes (Airway, A) tout en assurant la stabilisation de la colonne cervicale. La prise en charge se poursuit par l'évaluation de la respiration (Breathing, B) avec l'administration d'oxygène à haut débit, puis l'identification de problèmes circulatoires (Circulation, C) avec contrôle d'une éventuelle hémorragie. S'ensuit alors l'évaluation neurologique (Disability, D) et, finalement, une exposition totale du patient (Exposure, E) à la recherche d'autres lésions. Elle impose un déshabillage complet du patient qui doit être suivi systématiquement par la prévention de l'hypothermie (couverture chauffée, liquides de remplissage chauffés...). Initialement prévu pour la prise en charge de patients polytraumatisé, il est tout à fait pertinent face aux patients médicaux et chirurgicaux. Ce concept est aussi valable en milieu hospitalier, ainsi qu'en extrahospitalier.

Actuellement, l’ABCDE est agréé par l’OMS et par l’OTAN.
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 21:16 Répondre en citant Revenir en haut de page

Bonjour,

premierement un petit point sur les inhalations d'o2 et les débits :

lors d'une inhalation d'O2 il faut que le patient respire de lui meme (RNC dit >6 mvt/min) là tout le monde est d'accord.

pour réaliser cette inhalation il ya 3 principaux dispositifs :
-1 le masque haute concentration, qui dispose d'un ballon reserve d'O2(celui dont on se sert le plus souvent)
-le masque moyenne concentration
-les lunettes

-le masque haute concentration a un ballon qui fait office de reserve (O2) tampon.
a chaque inspiration le patient inhale une partie du contenue du ballon, soit uniquement de l'O2 (100%) (sans compter les fuites du a la position du masque et le leger espace mort soit environ 95% d'o2 reel) qui se reremplie aussitot.
la valeur du débit est donc une moyenne qui dit qu'il faut environ X litre minute pour que le ballon est le temps de se remplir entre chaque inspiration du patient.
cette valeur a été calculé a 9litres par minute pour un adulte. si entre 2 inspiration du patient le ballon ne s'est pas suffisament remplie il faut simplement augmenter un peu le débit (tres rare)
passer a 15 litres alors qu'a 9L le ballon se remplissait correctement sera juste une perte inutile d'O2.

Pour le masque moyenne concentration, le fait qu'il n'y ai pas ce ballon de reserve la patient respire un melange d'air et d'o2. c'est pourquoi il est coutume d'augmenter le débit cette fois a 15l/min ( mais ce sera toujours bien moins efficace que le HC).

Pour le BAVU, le Volume de gaz envoyé par les insuflation est superieur a une inspration normale, la reserve est donc plus grande, il faut un plus grand débit pour la reremplir entre les insuflations, c'est pourquoi ils est préconisé le débit maximum soit 15l/min.

amicalement

Ciao
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 21:47 Répondre en citant Revenir en haut de page

Et maintenant le cas concret :

au départ des secours ai je la notion d'un accident sur voie ferré et quels sont les moyens engagés ?

a l'arrivée sur les lieux :

sécurité de la zone, y a t'il un risque avec les cathénaires ?

questionnement du cheminot sur :
-la ligne est elle coupée ? le courant est il coupé ?
-y a t'il des blessé dans le train ? si oui y a t'il a premiere vue des graves ?
- son etat a lui et demande de rester a dispo.

1er message :
en urgent urgent urgent
"je demande coupure des voies sncf, ligne xxxx vers yyyy, au PN n°x, accident grave de la circulation entre un train express regional et un véhicule de tourisme, poursuivons reconnaissance"

les 3 du vsav(en l'absence de risque éléctrique) vont voir la VL accidenté,
prise en compte visuel (+ conscience ventil sur les 10 sec) de la victime par le ca : avec ordre suivant :
maintient tete + LVA + O2 a l'equipier le moins experimenté
bilan urgence vitale et bilan traumatique complet par le deuxieme equipier (j'espere que c'est un bon ! ;) j'en doute pas !)
je leur dis de preparer le BAVU canule et aspi au cas ou il tombe en arret.

je retourne au TER : je monte dedans et recense rapidement et visuellement les blessés.

et enfin demande de moyens et message d'ambiance en fonction du nombre de victimes :

je retourne voir mes equipiers, les informe de la situations, et écoute leur bilan et ensuite je ferai pas de miracle !

voila Ciao bonne nuit
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welshbob
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MessagePosté le: 28 Fév 2013, 22:16 Répondre en citant Revenir en haut de page

Étonnant de voir comment chacun réagit !
Un point de question concerne la prise en charge dans un premier temps du train et de ses passagers ?
Réellement dans cette situation, y-a-t-il un risque d'avoir des blessés parmi les passagers ? Si oui, quelle gravité ? (sans pour l'instant considérer un éventuel trauma psychique)
(question de quelqu'un qui n'a jamais eu pareil cas en réel)...........
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