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PLS et trauma


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pl.lamballais
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 10:46 Répondre en citant Revenir en haut de page

Bonjour,

Je reviens avec une petite question sur la PLS et les trauma. Pas mal de recherche en ce moment et des tonnes de docs sur mon bureau... J'aimerais donc avoir votre avis.
En gros, la PLS permet une grande liberté des voies aériennes et évite les problèmes liés à la régurgitation, (sang, sucs gastriques, vomi etc...)

Dans tous les documents, on constate une sorte de contradiction entre:
- La victime est inconsciente donc PLS
- La victime est victime d'un trauma donc on la bouge pas

Quelques lectures m'ont amené à une découverte assez étonnante qui peut déboucher en fait sur 3 cas:
1- Victime non traumatisé
2- Victime 'un peu' traumatisée
3- Victime "très" traumatisée

Or dans le cas 3, des études montrent que la moindre déficience respiratoire engendre de graves problème. Paradoxalement, les études concluent que dans le cas 2, éventuellement on pourrait ne pas mettre en PLS mais que dans les cas 1 et 3, c'est important, surtout en cas de trauma cranien.
Les Norvégiens ont fait une étude la dessus, en notant que si, théoriquement, le patient sur une planche peut être mis de côté s'il vomit, dans la pratique, ça tourne au gag.

Ce que je constate c'est que l'ILCOR et les autres organismes, ne s’embarrassent pas de la notion de trauma et préconise toujours la PLS. La seule chose c'est qu'elle n'est pas décrite donc en fait, on la réalise comme on veut. Et on ne parle jamais du transport.

J'en déduit que LA question n'est pas PLS ou non car il y a concensus la dessus. La vraie question serait plutôt "Dans le cas des traumatisés, comment faire la PLS et comment transporter?"
En Norvége, le PHTLS contient une solution, nommée LTP (Lateral Trauma Position) mais les infos que j'ai montrent que cette position se réalise sans matelas coquille car cet outil semble avoir disparu....

J'aimerais donc savoir ce que vous avez appris, comment s'est enseigné etc.

Merci
Amitiés
Pierre-Louis

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Shrulk
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 10:57 Répondre en citant Revenir en haut de page

Salut,

Dans la majorité des cas, inconscience prolongée = SMUR. Donc la victime sera intubée à plat dos.

Pour les cas d'inconsciences sans SMUR, dans le Rhone, une technique a été mise en place. On conserve la position de la PLS, on prépare le MID (dépressurisé avec un 1 tiers de la largeur relevé), on lève la victime en pont, on glisse le MID sous celle-ci et on plaque son dos avec le bord (1 tiers) relevé. Ensuite on moule le genou et le reste du corps comme on peut et on transporte ainsi.

Cette technique est décrite dans notre Référentiel Départemental Complémentaire (qui tente tant bien que mal de boucher tous les trous énormes du PSE 1 et du PSE 2...) et enseignée lors des formations.

Bye.

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zagamore
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 11:14 Répondre en citant Revenir en haut de page

Salut smile_oh
même réponse que Pierric , le traumatisé sera intubé, donc pas de soucis pour le transport. Si on doit transporter en PLS, on met sur le coquille , avec le relevage adapté qui va bien (CF PSE), mais on a un MID grand format, avec des modèles plus étroit c'est pas fois pas top. La methode élaborée dans le 69 parait bien pour ça..
D'un autre coté, en terme d'immo du rachis, on ne devrait jamais transporter autrement que sur le dos..
Sinon, avec une planche baxstrap+cale-tête et une araignée bien posée, la mise sur la tranche en cas de besoin se fait bien. mais impossible ou presque de rouler comme ça, l’ensemble n’est pas assez stable.
je dévie un peu, mais le PHTLS n'exclut pas le MID, en tout cas dans sa version française, et habituellement, la littérature recommande le MID pour les transport longs, ou les cas ou le Padding est difficile à lettre en place vite et bien. Plusieurs pays, de mémoire le Québec et l’Australie, le remettent dans les engins, tout en continuant à utiliser la planche intensivement..
Zag
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nat68
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 11:19 Répondre en citant Revenir en haut de page

voici le protocole inconscient traumatisé pour le Haut-Rhin:
https://docs.google.com/open?id=0B7R2Pjo7GyLEZGNzWXJIVEVodm8

en plus il vient d'être actualisé ! (mais seulement sur la forme)
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pl.lamballais
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 12:08 Répondre en citant Revenir en haut de page

nat68 a écrit:
voici le protocole inconscient traumatisé pour le Haut-Rhin:
https://docs.google.com/open?id=0B7R2Pjo7GyLEZGNzWXJIVEVodm8

en plus il vient d'être actualisé ! (mais seulement sur la forme)

Ce cas est traité dans l'étude Norvégienne (planche sur le côté), en indiquant que ça ne marche pas:
"It is theoretically possible to tip a backboard sideways when the patient is vomiting, but in practice this may not be fast enough in the back of an ambulance en route to hospital."

On lit aussi:
"In a severely injured patient, it is essential that airways are maintained to prevent hypoxia and/or hypoventilation; there is a consensus that securing airways takes first priority. Several studies have found that hypoxia is harmful in patients with traumatic brain injury (TBI)".

Et également, dans les recommandations internationales "“efforts to protect the cervical spine must not jeopardize oxygenation and ventilation” ce qui signifie que c'est la ventilation qui prime puisque si on pas de bonne ventilation, on va de toutes façons pénaliser le résultat dans le cas d'une victime atteinte de trauma.

D'ailleurs dans ton doc, le problème traumatique n'est que le troisième risque cité. Pourquoi le protocole le traite en premier? Car si on peut voir effectivement la sortie du "vomi", on ne peut pas voir le passage des sucs gastriques dans le système respiratoire.

J'en arrive à une question simple: pourquoi ne mettez-vous pas la victime dans un grand MID? est-ce qu'il y a une raison pour prendre + en compte le trauma que la respiration?

De plus, il semble que le seul cas ou la présence d'un aspirateur de mucosité puisse permettre de ne pas mettre en PLS, c'est le cas ou cet aspirateur est muni d'une sonde de petit diamètre, permettant d'aspirer là ou on ne peut pas voir. Or le protocole décrit dans ce document, parle de "sonde de gros diamètre" donc ne permettant à priori l'aspiration qu'au niveau de la bouche.
La question a-t-elle été soulevée?

J'édite pour ajouter une réflexion: dans le cas d'une victime sur planche, que je dois basculer sur le côté si elle vomis, je me pose la question de la facilité de cette action, tout en roulant. Surtout que le 68 semble devenir fan du PHTLS à la mode US, donc doit chercher à respecter la "golden hour". Si je suis dans mon VSAV qui traite la victime en mode "stay and play" donc transport lent vers le CH, je peux peut-être espérer être assez stable dans le véhicule pour mettre la planche sur le côté. Mais si je suis dans un VSAV qui se la joue "scope and run", et qui donc, roule vite, j'ai du mal à imaginer comment je pourrais faire pour réaliser cette manoeuvre. Avez-vous déjà testé en roulant? surtout que dans le 68 vous avez des routes sinueuses.

Amitiés
Pierre-Louis
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 13:37 Répondre en citant Revenir en haut de page

Salut,

les situations que tu proposes sont prise en compte dans le RNC PSE, mais il faut lire minutieusement.

RNC PSE1 a écrit:
6.2 Conduite à tenir à 2 secouristes, avec du matériel, en présence d'un malade inconscient


Comprendre ici inconscient non traumatisé.
Réponse: PLS à 1


RNC PSE1 a écrit:
6.3 Conduite à tenir à 2 secouristes, avec du matériel, en présence d'un blessé inconscient


Donc ici inconscient traumatisé (un peu ou très, il n'y a pas de distinction).
Réponse : pose de collier cervical et PLS à au moins 2 secouristes (ça n'exclu pas d'être plus sans expliquer comment faire), ensuite demander un renfort médicalisé et surveiller en l'attendant.


Après selon l'avis du médecin sur la position préférentielle pour la victime, on s'adapter, vu qu'on apprend à relever et immobiliser une victime qu'elle soit sur le dos ou en PLS (cf. RNC PSE 2)
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zagamore
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 17:25 Répondre en citant Revenir en haut de page

Le truc, c’est que la seule position corrcet pour un immo du rachis, c’est à plat dos, y comprit sur un MID . donc on est jamais censé rouler avec la victime en PLS. l’illustration de la fiche du 68 le montre bien : basculer la planche, ça se fait . La maintenir durablement sur la tranche, dans l’espace réduit d’un VSAV et en roulant, ça ne fonctionne pas, ou mal : la technique préférentielle de protection des VA pour le transport, c'est l'intubation...
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pl.lamballais
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 18:14 Répondre en citant Revenir en haut de page

zagamore a écrit:
Le truc, c’est que la seule position corrcet pour un immo du rachis, c’est à plat dos, y comprit sur un MID . donc on est jamais censé rouler avec la victime en PLS. l’illustration de la fiche du 68 le montre bien : basculer la planche, ça se fait . La maintenir durablement sur la tranche, dans l’espace réduit d’un VSAV et en roulant, ça ne fonctionne pas, ou mal : la technique préférentielle de protection des VA pour le transport, c'est l'intubation...

Sauf que ce qui est constaté c'est que le défaut en terme de ventilation a des conséquences graves sur les grands traumatisés. En fait, la question qui se pose actuellement, c'est de savoir si l'aggravation dans la cas d'un traumatisé est due au fait qu'on l'a bougé ou au fait qu'on ne l'a pas bougé, mais qu'il a eu du mal à respirer.
Une étude réalisée en 2006 sur 150 patients a analysé les conséquences des problèmes de type "hypoxia" sur les victimes de trauma. Sur ceux qui n'ont pas eu ce genre de problème, 20% sont décédés. Mais sur ceux qui ont eu ce genre de problème, ce sont 37% qui sont décédés, donc presque le double...

Le "hic" c'est qu'après, comme on veut travailler à 2, avec une planche, quand on se pointe devant la victime que le témoin à mis en PLS, on ne sait plus trop quoi faire.
La question est peut-être de savoir si on s'est pas coincé en diminuant le nombre de gars dans les engins, en imaginant qu'avoir des planches ça allait permettre de diminuer les effectifs. Et maintenant, on est un peu coincé...

Tiens:
samurgefontainebleau.free.fr/Files/traumatisme_du_rachis.pdf

Au début, LVAS et "PLS si nécessaire". Pas évident...

Amitiés
Pierre-Louis
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 18:44 Répondre en citant Revenir en haut de page

Oh pire si tu vois que la victime est gravement traumatisé et que tu penses que ça l'agraverais de la mettre en PLS, luxe les machoire, ca te permet de libérer les voies aériennes...mais c'est vraiment au pire, après rien a redire de plus que les autres^^
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nat68
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 21:43 Répondre en citant Revenir en haut de page

Je n'ai hélas pas beaucoup de réponses à apporter PL...

La plupart du temps dans le cas d'inconscient traumatisé une protection des voies aériennes sera réalisée par la VLM/VLI.

Je pense que le doc traite le traumatique en premier comme ce n'est pas notre rôle de réaliser une intubation... donc en "attendant".

Pour la question du MID/planche, l'argument avancé est un meilleur maintient sur une planche lors d'un basculement. Je n'ai pas d'information très claire à te donner à ce niveau là, le CA décidant et comme je suis pas CA...

Pour la sonde de petit diamètre ou non, de base avec l'aspi nous n'avons que les gros diamètres afin d'aspirer facilement des "gros morceaux".

Dans le cas ou une victime vomis durant le transport, le conducteur est prié de s'arrêter rapidement (mais en douceur tout de même) dans le cas ou cela est possible pour gérer la situation dans les meilleures conditions.

Pour la golden hour, j'ai la chance d'être entouré de 3hopitaux à égale distance et d'accès rapide (+VLM + VLI +Hélico) donc je peux pas trop donner d'exemple concret comme nous sommes quasiment tout le temps dans le respect de cette heure =D !

J'espère ne pas avoir dit trop de bêtises !
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pl.lamballais
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 22:12 Répondre en citant Revenir en haut de page

nat68 a écrit:
$
Pour la golden hour, j'ai la chance d'être entouré de 3hopitaux à égale distance et d'accès rapide (+VLM + VLI +Hélico) donc je peux pas trop donner d'exemple concret comme nous sommes quasiment tout le temps dans le respect de cette heure =D !

Ah effectivement ça fait une sacré différence.

Merci pour ta réponse
Amitiés
Pierre-Louis
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sp84200
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 22:51 Répondre en citant Revenir en haut de page

Bonsoir a tous,

Juste quelques mots pour développer sur le concept du stay and play (je reste et je joue) et du scoop and run (je vois et je cours). Pour l'un que pour l'autre, la vitesse d'évacuation va dépendre du réseau routier, des conditions météo et de l'état de stabilité du patient...ce qui veut dire que dans un sens comme dans l'autre, on roulera à la même vitesse à patient et route identique (on ne gagne pas du temps sur la route!!!!!!).

La différence entre le stay and play et le scoop and run se situe dans le temps de prise en charge initiale. Le but du scoop and run est la compression du temps dans sa phase préhospitaliere = PEC Traumatique et - de 10min sur place.
Alors qu'inversement dans le stay and play les PEC peuvent aller de 20 à 60 min sur place voir +.

Le temps du trajet restera similaire pour l'un ou l'autre...parce que désamorcer le système cardio-vasculaire sur des transferts de masse (accélérations, freinages) en roulant trop vite fera vite un peu désordre...scoop and run ou stay and play.

Pour le sujet inconscient traumatisé : patient en DD planché, minervé, cales tète + guedel/wendel pour la LVAS, FiO2 100% au ballon/MHC (inhalation/ventilation si besoins) et aspi avec yankaueur prête et a porté, en attendant le TTT final avec une IOT par le personnel médical.

Si vomissements avant IOT= latéralisation avec la planche à 90° et aspiration pour finir de bien dégager les restes.
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pl.lamballais
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MessagePosté le: 29 Oct 2012, 23:26 Répondre en citant Revenir en haut de page

sp84200 a écrit:

La différence entre le stay and play et le scoop and run se situe dans le temps de prise en charge initiale. Le but du scoop and run est la compression du temps dans sa phase préhospitaliere = PEC Traumatique et - de 10min sur place.
Alors qu'inversement dans le stay and play les PEC peuvent aller de 20 à 60 min sur place voir +.

Pour moi, le problème c'est surtout le temps qui s'écoule pour aller sur place et ensuite pour aller du lieu d'accident à l'hopital.
Ici, on assiste à une situation assez vicieuse: comme il n'y a pas de service de secours, les quelques personnes qui se lancent à en créer, montent des sortes de petites asso. Mais comme ils veulent faire, ils aident le plus de gens possible.
En France, quand j'arrive au bout de mon secteur, un autre secteur commence. Pas ici. En bout de mon secteur, il y a... rien. Donc quand quelqu'un me demande, j'y vais. C'est vicieux car là on a par exemple un service avec 7 mecs, qui se déplacent jusqu'à 100km de chez eux...
Quand à l’hôpital, entre le moment où tu arrives pour déposer le patient et e moment ou tu peux repartir parce que les mecs ont enfin retirer le collier que tu peux donc récupérer, il s'écoule parfois 3 ou 4 heures.
On peut donc réduire la taille des secteur et respecter la Golden Hour en terme de temps entre l'accident et l'hopital, mais il devient de plus en plus évident que plus on fera de "Stay and play", plus on aura de chance de sauver. Car une fois à l'hopital, c'est en mode "slow stay and slow wait"...


sp84200 a écrit:

Si vomissements avant IOT= latéralisation avec la planche à 90° et aspiration pour finir de bien dégager les restes.

ça, en théorie oui. En pratique pendant que ça roule, ça me ferait doucement rigoler et le jour ou le mec de 90kg va basculer et va se casser le figure du brancard...


Amitiés
Pierre-Louis
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MessagePosté le: 30 Oct 2012, 10:58 Répondre en citant Revenir en haut de page

@SPV-SDIS69 :

je serais intéressé par votre Référentiel Départemental Complémentaire

serait-il possible d'y jeter un oeil ? Wink
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nicolaite
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MessagePosté le: 30 Oct 2012, 12:11 Répondre en citant Revenir en haut de page

Citation:
@SPV-SDIS69 :

je serais intéressé par votre Référentiel Départemental Complémentaire

serait-il possible d'y jeter un oeil ? Wink

Serais intéressé aussi, dans la mesure ou nous travaillons actuellement sur ce type de référentiel en interne, au niveau de notre SDIS.
Cordialement

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